La complémentaire santé permet d’obtenir le remboursement des frais de santé non couverts par la sécurité sociale.
En effet, bien qu’elle soit obligatoire, la sécurité sociale, c’est-à-dire l’assurance maladie, ne couvre que partiellement le remboursement des dépenses de santé (consultations du médecin, d’un spécialiste, maladies, séjours hospitaliers, actes médicaux, traitements, etc.).
Les complémentaires santé peuvent être individuelles (elles ne sont pas obligatoires) ou collectives (obligatoires pour les entreprises depuis le 1er janvier 2016).
Découvrez :
• Pourquoi la sécurité sociale est insuffisante,
• Comment fonctionne une complémentaire santé,
• Qui sont les complémentaires santé,
• Qu’est ce qu’une sur-complémentaire,
• Est ce qu’il est possible de cumuler deux complémentaires.
Pourquoi la sécurité sociale est-elle insuffisante ?
En France le marché de la santé est libre. Cela signifie que le prix des soins est fixé librement par les différents acteurs du monde de la santé.
Dans le même temps tous les Français bénéficient du régime obligatoire de l’assurance maladie, dont le rôle est de prendre en charge les dépenses de santé.
Il existe en pratique un écart important entre le coût des soins et les remboursements de l’assurance maladie.
Cela pour une raison simple : les remboursements ne suivent pas les prix du marché, mais se fondent sur des tarifs de référence prévus pour chaque soin.
Il s’agit des “bases de remboursement”, aussi appelées “tarifs conventionnel”.
Mais attention, car ces tarifs ne correspond pas à la somme prise en charge par la sécurité sociale. Ils servent seulement de base de calcul pour déterminer le montant qui finira effectivement par être remboursé.
En clair la Sécurité Sociale a défini pour chaque soin :
- Un tarif conventionnel (une base de remboursement),
- Et un pourcentage de cette base qu’elle prend en charge.
La plupart du temps cette prise en charge est fixée autour de 70% de la base de remboursement. Le reste, les 30 derniers pour cents, sont par conséquent à la charge du patient, ainsi que tous les frais susceptibles d’aller au-delà du montant du tarif conventionnel (ce sont les dépassements d’honoraire).
Exemple pour une consultation chez le médecin :
- La tarif conventionnel est de 23 €.
- 70% de cette base est remboursée par l’Assurance Maladie (16,10 €).
Une fois la participation forfaitaire de un euro prise en compte le remboursement s’élève à 15,10 €.
- Les 7,90 € restant sont à votre charge.
A cette somme s’ajoute tous les dépassements d’honoraires prévus par votre médecin.
Comment fonctionne une complémentaire santé ?
La complémentaire santé compense la différence entre :
• Le coût d’une prestation de santé,
• Et son niveau de remboursement par l’Assurance Maladie.
En pratique, cela signifie qu’elle prend en charge le montant du ticket modérateur (c’est-à-dire qu’elle complète la sécurité sociale pour couvrir l’intégralité du tarif conventionnel).
Ensuite, en fonction des garanties prévues dans le contrat, elle peut rembourser, en totalité ou seulement en partie, les dépenses qui vont au-delà du ticket modérateur et qui correspondent aux dépassements d’honoraires.
Enfin, elle peut proposer des prestations complémentaires, qui ne sont absolument pas prises en charge par la Sécurité Sociale.
En échange de ces garanties et prestations la complémentaire santé perçoit de cotisations, dont les montants sont variables selon les contrats et les situations.
Les différentes garanties
Ces garanties sont généralement exprimées en pourcentage (taux de remboursement) : 100%, 150%, 200%, 300%, etc…
Elles renvoient au “tarif conventionnel” (base de remboursement) calculée par la Sécurité Sociale.
Deux exemples pour mieux comprendre :
- Pour 100% : la mutuelle complète l’Assurance maladie en intégralité, mais elle ne va pas au-delà.
Pour un rendez-vous chez le médecin vous êtes remboursé de 23 € (la Sécurité Sociale rembourse 15,10 € et la mutuelle 7,90 €). Tout dépassement d’honoraires est à votre charge.
- Pour 200% : la complémentaire couvre les dépenses de santé jusqu’à deux fois le montant de la base de remboursement.
Pour le rendez-vous chez le médecin vous pourrez être remboursé jusqu’à 46 €. Soit les 23 € du tarif conventionnel (Sécurité Sociale + mutuelle) et jusqu’à 23 € de dépassement d’honoraires. Au-delà de cette somme le reste est à votre charge.
A noter que pour certaines dépenses les garanties peuvent être exprimées différemment : par exemple un nombre de séance (deux séances d’ostéopathe par an), ou une somme forfaitaire (250 euros pour des lunettes chaque année).
Les prestations complémentaires
Le rôle d’une mutuelle santé ne se limite pas à compléter la Sécurité Sociale.
Elle peut aussi proposer :
- Le remboursement de prestation qui ne sont pas du tout couvertes par l’Assurance Maladie (certains vaccins, l’ostéopathie, certains médicaments non remboursés, etc.).
- Le Tiers payant.
- La prise en charge du forfait hospitalier.
- La fourniture de services supplémentaires (suivi personnalisé, prévention, etc.).
- Une souscription au profit d’un ou plusieurs membre de la famille de la personne couverte.
Qu’est ce que le ticket modérateur ?
C’est la partie des frais médicaux non remboursées par l’Assurance Maladie, et que vous devez par conséquent prendre en charge (ou qui est payée par votre mutuelle).
Le ticket modérateur varie selon les prestations.
Par exemple, pour un rendez-vous chez le médecin généraliste, le ticket modérateur est égal à 6,90 €, soit 30% du tarif conventionnel fixé par la Sécurité Sociale (qui est de 23€).
Il peut également varier :
Exemple, toujours pour un rendez-vous chez le médecin généraliste : vous devrez au titre du ticket modérateur 16,10 €, soit 70% du tarif conventionnel (majoration de 40%).
A noter que la somme majorée du ticket modérateur (les 40% de l’exemple, soit 9,20 €), ne peut pas être prise en charge par votre mutuelle.
- Ou d’exonérations dans certaines situations (affection de longue durée, maternité à partir du 6ème mois de grossesse, etc.).
Vous êtes alors totalement dispensé du paiement du ticket modérateur. En d’autres termes, l’Assurance Maladie prend en charge 100% de la dépense (dans la limite du tarif conventionnel).
Pour plus de détails : www.service-public.fr
Le Tiers payant
Le Tiers payant est un système de prise en charge des dépenses médicales.
Lorsque vous vous rendez chez un professionnel de santé (médecin ou pharmacien notamment) cela vous évite d’avoir à avancer les paiements en attendant d’être remboursé.
Ce système peut être assuré par l’Assurance Maladie dans certaines situations, ou être proposé par votre complémentaire santé (tiers payant mutuelle).
Pour en bénéficier il suffit de présenter sa carte vitale et éventuellement sa carte d’assurance santé complémentaire.
En ce qui concerne les complémentaires, l’étendue des actes médicaux couverts par le tiers payant peut sensiblement varier selon les organismes et selon les formules des contrats.
Toutefois deux certitudes :
- Il s’applique pour les achats en pharmacie,
- Mais, à l’inverse, ne s’applique pas pour les frais de santé non remboursés par l’assurance maladie et pour les dépassements d’honoraires qui vont au-delà de la formule souscrite avec sa mutuelle.
Certaines conditions peuvent également encadrer son application, par exemple le respect du parcours de soins coordonnées.
A noter : quant bien même vous bénéficiez du tiers payant au travers de votre mutuelle, il peut arriver que certains professionnels de santé refuse de vous l’appliquer.
C’est très souvent le cas chez les pharmaciens lorsque l’on refuse un médicament générique.
Qui sont les complémentaires santé?
Dans le langage courant, plusieurs termes synonymes de complémentaire santé se côtoient : “assurance maladie complémentaire” ou “organisme complémentaires d’assurance maladie” par exemple.
Pour simplifier on a donc tendance à qualifier l’ensemble des complémentaires santé de “mutuelles” ou “mutuelles santé”.
Pourtant il existe plusieurs types d’organismes susceptibles d’assurer ce rôle.
- On vient de le voir il y a les mutuelles (mutuelles santé), qui sont des sociétés à but non lucratifs régies par le Code de la mutualité.
- Mais on retrouve également les compagnies d’assurances (assurances santé) et les instituts de prévoyance, qui sont des entreprises commerciales soumises au Code des assurances.
- Et dans une moindre mesure certains établissements bancaires assurent aussi ce rôle.
Qu’est ce qu’une sur-complémentaire santé ?
Une complémentaire santé peut être jugée insuffisante, parce qu’elle ne rembourse pas, ou trop peu, certaines dépenses de santé.
Afin de renforcer ses garanties il est parfois possible de souscrire une sur-complémentaire, c’est-à-dire d’ajouter des garanties au contrat déjà existant.
Cette sur-complémentaire (aussi appelée sur-mutuelle, ou mutuelle de troisième niveau), pourra prendre en charge des dépenses à des taux supérieurs (dépassements d’honoraires), ou de nouvelles dépenses qui n’étaient pas couvertes jusque-là.
Elle permet par conséquent de cibler, selon ses besoins, certains actes précis (dans l’optique, le dentaire, etc.), ou de nouveaux domaines (comme les médecines douces et alternatives).
Elle présente également l’avantage de limiter l’augmentation des cotisations, en comparaison à l’hypothèse ou deux complémentaires différentes seraient souscrites en même temps.
Est-il possible de cumuler deux complémentaires ?
En cas de remboursements insuffisants, le plus évident pour renforcer sa mutuelle actuelle peut être de souscrire une seconde mutuelle.
Rien n’interdit en effet de disposer de deux complémentaires santé.
En revanche, il n’est pas possible de cumuler une complémentaire santé collective avec une complémentaire santé individuelle.
De plus les deux complémentaires ne pourront pas avoir exactement le même rôle.
Une seule complémentaire santé peut en effet être reliée à l’Assurance maladie, et intervenir pour compléter les remboursements de cette dernière.
La seconde complémentaire n’interviendra qu’après que vous lui ayez adressé un relevé des remboursements déjà réalisés par l’Assurance maladie et la première complémentaire. Elle prendra alors en charge les frais restant.
